DISFUNÇÕES SEXUAIS MASCULINAS E FEMININAS: ABORDAGEM CLÍNICA, CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E DIRETRIZES DO TRATAMENTO.

Por Mirian Lopes
Resumo:
Este artigo apresenta o conceito de disfunção sexual, o qual é caracterizado por uma perturbação nos processos vinculados ao ciclo de resposta sexual ou por dor associada com a relação sexual, conforme descrito nos manuais DSM-IV-TR e CID-10. Trata das classificações das disfunções sexuais masculinas e femininas. Apresenta os critérios diagnósticos, destacando a importância da observação clínica cuidadosa e considerando os fatores biopsicossocias envolvidos neste processo Apresenta as diretrizes de tratamento para as disfunções sexuais, ressaltando a relevância de equipe multidisciplinar e do suporte psicoeducacional na intervenção de cada caso em particular. Embora os aspectos das disfunções sexuais sejam conhecidos, os recursos disponíveis para os processos de diagnóstico e tratamento podem ser ampliados através da contribuição de novas pesquisas.
Palavras-chave: Disfunção sexual. Critérios diagnósticos. Tratamento.

1. Conceito de disfunção sexual

De acordo com a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10 (2011, p. 347) “as disfunções sexuais dizem respeito às diferentes manifestações segundo as quais um indivíduo é incapaz de participar de uma relação sexual, como ele ou ela desejaria.”

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR (2002, p. 511) preconiza que “uma disfunção sexual caracteriza-se por uma perturbação nos processos que caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por dor associada com a relação sexual”.

Sendo assim, ao se estudar as disfunções sexuais é fundamental conhecer os conceitos do ciclo de resposta sexual humana, contribuições propostas pelos autores Masters & Johnson em 1966, os quais apresentaram o modelo de ciclo de resposta sexual constituído por quatro fases, excitação, platô, orgasmo e resolução, comum  aos gêneros  masculino e feminino;  Kaplan em 1979, a qual apresentou o modelo linear de ciclo de resposta sexual constituído pelas fases de desejo, excitação, orgasmo e resolução, destacando a importância do desejo como gatilho para a deflagração do referido ciclo de resposta. (Cavalcanti & Cavalcanti, 2012, p. 73).

Dentre estas contribuições, destaca-se a proposta de Basson (2001), o modelo circular de ciclo de resposta sexual, no qual, para muitas mulheres seria necessária a intimidade (e não o impulso biológico) para o desencadeamento da resposta sexual, existindo assim, uma inter-relação entre desejo e excitação.

1.2 Classificação das disfunções sexuais

De acordo com a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde - CID-10 (2011, p. 347-349) as disfunções sexuais são assim classificadas:

F52   Disfunção sexual não causada por transtorno ou doença orgânica

F52.0   Ausência ou perda do desejo sexual

Frigidez

Transtorno hipoativo de desejo sexual

F52.1   Aversão sexual e ausência de prazer sexual

Anedonia (sexual)

F52.2   Falha de resposta genital

Impotência psicogênica

Transtorno de:

Ereção no homem

Excitação sexual na mulher

F52.3   Disfunção orgásmica

Anorgasmia psicogênica

Inibição do orgasmo (na mulher e no homem)

F52.4   Ejaculação precoce

F52.5   Vaginismo não-orgânico

F52.6   Dispareunia não-orgânica

Dispareunia psicogênica

F52.7   Apetite sexual excessivo

Ninfomania

Satiríase

F52.8   Outras disfunções sexuais não devidas a transtorno ou a doença orgânica

F52.9  Disfunção sexual não devida a transtorno ou doença orgânica, não especificada.

De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR (2002, p. 514-538) as disfunções sexuais são classificadas em:

Transtorno do desejo sexual

302.71 Transtorno do desejo sexual hipoativo

302.79 Transtorno da aversão sexual

Transtorno da excitação sexual

302.72 Transtorno da excitação sexual feminina

302.72 Transtorno erétil masculino

Transtorno do orgasmo

302.73 Transtorno do orgasmo feminino (anteriormente orgasmo feminino inibido)

302.74 Transtorno do orgasmo masculino (anteriormente orgasmo masculino inibido)

302.75 Ejaculação precoce

Transtornos sexuais dolorosos

302.76 Dispaurenia (não devida a uma condição médica geral)

306.51 Vaginismo (não devido a uma condição médica geral)

Disfunção sexual devido a uma condição médica geral

Disfunção sexual induzida por substância

306.70 Disfunção sexual sem outra específicação

1.3 Prevalência

Cavalcanti & Cavalcanti (2012, p. 211) ressaltam as seguintes estimativas de prevalência das disfunções sexuais, conforme pesquisa representativa realizada nos Estados Unidos (DSM-IV-TR, 2003) com pessoas entre 18 e 59 anos:

Desejo sexual hipoativo feminino: 33%;

Problemas de excitação feminina: 20%;

Problemas femininos do orgasmo: 25%;

Dispaurenias femininas: 15%;

Dificuldades eréteis: 10%;

Ejaculação precoce: 27%;

Problemas masculinos do orgasmo: 10%;

Dispaurenias masculinas 3%.

No Brasil, Abdo (2004, p.119-148) apresenta no Estudo da Vida Sexual do Brasileiro (EVSB) a prevalência estimada para as seguintes disfunções:

Inibição de desejo sexual em homens e mulheres, por faixa etária:

5,8% para mulheres e 2,4% para homens, entre 18 e 25 anos

5,8% para mulheres e 1,5% para homens, entre 26 e 40 anos

8,6% para mulheres e 1,8% para homens, entre 41 e 50 anos

15,2% para mulheres e 2,2% para homens, entre 51 e 60 anos

19,9% para mulheres e 4,8% para homens, acima dos 60 anos

Dispaurenia:

23,9% para mulheres e 7,9% para homens, entre 18 e 25 anos

16,5% para mulheres e 4,4% para homens, entre 26 e 40 anos

13,9% para mulheres e 2,5% para homens, entre 41 e 50 anos

17,1% para mulheres e 1,6% para homens, acima dos 60 anos

Dificuldade para sentir orgasmo:

26,2% das mulheres e 4,9% dos homens.

Ejaculação precoce:

25,8% dos homens pesquisados pelo EVSB

Disfunção erétil (DE), em homens de 18 anos em diante:

34,4% de DE mínima, 10,7% de DE moderada e 1,1% de DE completa, entre 18 e 25 anos

20,8% de DE mínima, 35,4% de DE moderada e 10,4% de DE completa, acima de 70 anos.

  1.4 Etiologia

Cavalcanti & Cavalcanti (2012) afirmam que a classificação das causas das disfunções sexuais, como orgânicas e psicológicas, deve ser entendida dentro de um relativismo do seu justo valor. É necessário diagnosticar e tratar as causas orgânicas se houver, pois podem influenciar negativamente a sexualidade, seja devido aos desajustes físicos que podem até impedir as respostas sexuais, seja devido aos bloqueios sexuais advindos de certas drogas utilizadas para tratamento de enfermidades, ou por comprometimentos psicológicos.

Os autores também afirmam que os aspectos psicossociais podem interferir negativamente no desempenho sexual das pessoas, tais como: padrões de comportamento e/ou papéis aprendidos no processo cultural, no âmbito familiar ou religioso, através de sistemas de crenças e tabus; bem como, os aspectos comportamentais e relacionais, tais como: vivências destrutivas causadas por violência sexual ou psicológica; vivências desastrosas das primeiras relações; partos traumáticos e circunstâncias de inibição, tais como problemas econômicos, choques familiares e emocionais; dinâmica de relações diádicas inadequadas, tais como a falta de comunicação entre os parceiros, a falta de privacidade, entre outros aspectos.

2 Abordagem clínica

2.1 Diagnóstico

No processo de diagnóstico das disfunções sexuais devem ser considerados os seguintes aspectos descritos no DSM-IV-TR (2002, p.512-514): a idade, a experiência do individuo; a frequência e a cronicidade do sintoma, o sofrimento subjetivo e o efeito em outras áreas de funcionamento. Destacam-se também, os seguintes subtipos para indicar o início, o contexto e os fatores etiológicos associados com as disfunções sexuais:
Subtipos para indicar a natureza do inicio da disfunção sexual:
Tipo ao longo da vida: se esta presente desde o início da vida sexual;
Tipo adquiridos: desenvolvida após período de funcionamento normal;
Subtipos para indicar o contexto na qual a disfunção sexual ocorre:
Tipo generalizado: se não esta limitada a certos tipos de estimulação, contextos ou parcerias;
Tipo situacional: se está limitada a determinados tipos de estimulação, situações ou parcerias, podendo estes padrões auxiliar no diagnóstico diferencial;
Subtipos para indicar os fatores etiológicos associados com disfunção sexual:
Devido a fatores psicológicos: quando desempenham um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da disfunção, sem a participação de condições médicas ou uso de substâncias;
Devido a fatores combinados: fatores psicológicos desempenham um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da disfunção, simultaneamente com uma condição médica geral ou o uso de substancias.
A partir da queixa inicial do paciente, presumido o acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal, os procedimentos citados a seguir podem ser utilizados em situação de diagnóstico clínico: realização de anamnese sexual para completo entendimento do quadro clínico; investigação de fatores psicossociais e orgânicos subjacentes e da presença de dificuldades que possam interferir no êxito do tratamento; avaliação da percepção do paciente sobre sua situação clínica; história clinica e exame físico do paciente. (Abdo, 2010).
Kandeel et al (2001) também concordam com a importância de se realizar a investigação da história psicológica e sexual do paciente, bem como, uma investigação seletiva da disfunção sexual masculina, que em alguns casos, requer a investigação das anormalidades estruturais do pênis, através de distintos procedimentos clínicos.
Exames laboratoriais tais como hemograma e dosagem de hormônios (testosterona e livre, T3, T4livre, TSH, prolactina, FSH e LH) também se justificam em casos não relacionados com uso de medicamentos ou fatores psíquicos. (Lara et al, 2008)
Abdo & Fleury (2006), ressaltam que é critério indispensável para caracterização da disfunção, um mínimo de seis meses de sintomas. As autoras também salientam que no processo de diagnóstico deve-se realizar a avaliação psicossocial por uma equipe multidisciplinar, principalmente nos casos clínicos com ocorrência deste o início da vida sexual ou sob a influência de condições psicológicas e relacionais, tais como vida estressante, conflitos conjugais ou a disfunção sexual do parceiro, a qual é fundamental investigar para se evitar possíveis erros de interpretação do quadro.
Além dos aspectos já referidos, Abdo (2010) apresenta os procedimentos para os seguintes quadros:
No quadro de ejaculação precoce recomenda-se a obter a anamnese sexual, na busca de compreensão completa do quadro, utilizando-se de um interrogatório abrangente. Devem-se avaliar as diferentes experiências sexuais com diferentes parceiras (os) e as formas de estimulação, bem como qual a percepção do paciente sobre sua disfunção e quais tratamentos este já se submeteu, bem como seus resultados;
No quadro de disfunção erétil, recomenda-se no exame físico observar a pressão arterial, a pesquisa de edema de membros inferiores; a distribuição de pelos; o exame do pênis  para identificar placas de fibrose da túnica albugínea, processos inflamatórios e fimose; a realização de exames complementares tais como teste de ereção fármaco-induzida; tumescência peniana noturna, ultrassonografia duplex/doppler das artérias penianas, cavernosometria e cavernosografia e a avaliação neurofisiológica.
No quadro de distúrbio sexual hipoativo masculino recomenda-se exame físico e urológico e dosagens hormonais e caso estejam adequados, não havendo histórico de uso de drogas ou medicamentos que possam interferir na libido, deve-se encaminhar o paciente para avaliação psicológica/psiquiátrica para investigação dos fatores psicogênicos.
No quadro de distúrbio sexual hipoativo feminino recomenda-se a avaliação em conjunto dos parceiros e depois, individualmente, para obtenção da descrição das dificuldades sexuais atuais, o contexto sexual, a condição do relacionamento, a atividade profissional, os aspectos culturais. Além disso, recomenda-se o exame físico.para mulheres com sintomas não sexuais, e o exame ginecológico, nos casos de histórico de traumas pélvicos ou doenças que afetem a saúde genital.
2.2 Tratamento
Para o desejo sexual hipoativo, recomenda-se informar a paciente sobre diferenças de gênero, sobre a resposta sexual masculina e feminina; orientar homem e mulher separadamente; ressaltar a importância do diálogo para sensibilizar o parceiro para carícias rotineiras e jogos sexuais; realçar a importância de atentar para os pontos positivos do parceiro, como desenvolver a assertividade, ressaltar a importância do ajuste do casal para o equilíbrio familiar. estimular o uso de fantasias sexuais em casos de rotina relacional; encaminhar para a psicoterapia ou terapia de casal os casais com relação conflituosa e/ou agressiva.
Para a anorgasmia primária  recomenda-se a automanipulação associada à fantasia sexual, contração rítmica da musculatura pélvica e perivaginal, e a manipulação pelo parceiro.
Para o vaginismo recomenda-se concentrar em relaxamento da musculatura perivaginal e técnicas de penetração, isto, quando o objetivo da paciente vagínica for o de concretizar o ato sexual, fazer a dessensibilização lenta e progressiva, tocando a musculatura perineal e, com ordem verbal, orientar o relaxamento dos músculos que vão sendo palpados de forma gradativa. Contudo, se estes recursos falharem, recomenda-se o uso de toxina botulínica para os casos com evolução desfavorável. E não sendo suficientes estes procedimentos, encaminhar para a terapia sexual e psicoterapia conjunta.
Yongseok et al (2013) demostraram que o uso de toxina botulínica, gabapentina e ácido gama-aminobutirico tem apresentado eficácia no tratamento de sintomas da vulvodínia.
Abdo (2010) apresenta os procedimentos para tratamento das seguintes disfunções:
No quadro de ejaculação precoce, medicamentos tais como paroxetina, fluoxetina e sertralina vem sendo usados para o tratamento. A intervenção psicoeducativa ou a intervenção psicoterápica tem sido utilizadas para melhorar a comunicação e transformar conflitos em intimidade e estímulo entre o casal, e técnicas como Stop-start e Squeze para controle da ejaculação.
No quadro de disfunção erétil, o tratamento varia desde psicoterapia à cirurgia, podendo ser associados dois ou mais procedimentos e/ou equipes multidisciplinares. Os tratamentos de primeira linha, que consistem na orientação do paciente, na modificação de hábitos prejudiciais, a indicação inicial de psicoterapia se houver a presença de componente psíquico associado e o incentivo de estilo de vida saudável. Os tratamentos de segunda linha que consistem na ereção por fármaco-indução, terapia intrauretral e dispositivos à vácuo. Os tratamentos de terceira linha que consistem na indicação do implante de prótese peniana. Além disso recomenda-se a terapia hormonal para reverter os efeitos do hipogonadismo.
No quadro de distúrbio sexual hipoativo masculino recomenda-se a terapia de reposição androgênica, a prescrição de antidepressivos, a psicoterapia ou a combinação desta com abordagens medicamentosas.
No quadro de distúrbio sexual hipoativo feminino a abordagem é multimodal, com a indicação de terapia psicossexual para reestruturação cognitiva de distorções e mitos sexuais da paciente. A terapia medicamentosa é indicada, tais como o uso de bupropiona, no caso de quadro depressivo; e o uso de andrógenos nos casos de insuficiência androgênica, ambos devem ser administrados cuidadosamente e esclarecidos à paciente.
Abdo & Fleury (2006), ressaltam a importância do acolhimento e a continência grupal nos casos de psicoterapia de grupo, pois favorecem o desenvolvimento da capacidade de interagir com os parceiros. Recomendam a psicoterapia para mulheres com histórico de abuso e violência sexual, com comprometimento da autoimagem e do vínculo conjugal, Também ressaltam a importância da orientação médica para dirimir mitos e tabus, e legitimar o prazer sexual, a qual pode resolver uma parcela das dificuldades sexuais.
Basson (2008), descreve o futuro das pesquisas para o tratamento das disfunções sexuais, as quais englobam a investigação de drogas tais como antidepressivos, inibidores de fosfodiesterase e modulador seletivo de receptor de estrogênio, bem como, a terapia holística, que inclui a terapia psicológica, a terapia sexual, a psicoeducação, entre outros procedimentos. A autora também cita a hipnose associada com a remissão da inflamação neurológica da síndrome de vestibulite vulvar.

3 Conclusões

Embora as disfunções sexuais sejam conhecidas, são subdiagnosticadas ou deixam de ser, devido a inibição do paciente no relato de sua queixa ou devido o constrangimento médico para investigação ou seu desconhecimento do ciclo de resposta sexual. O adequado diagnóstico dos quadros de disfunções sexuais é extremamente importante, pois estabelece um foco para o tratamento. e interfere na qualidade de vida dos pacientes. A cuidadosa observação e avaliação do paciente e a disponibilidade de equipe multidisciplinar no podem auxiliar na identificação da causa de muitos conflitos psíquicos e relacionais
O tratamento das disfunções sexuais deve ser baseado na perspectiva do paciente de acordo com suas necessidades e possibilidades. O profissional de saúde deve acolher o paciente estabelecendo o vínculo e a partir de uma abordagem holística estar atento para a intervenção psicoeducativa, indicações psicoterapêuticas ou outros procedimentos adequados nos fatores de risco, para o estabelecimento de um tratamento eficaz das disfunções sexuais.
4 Referências
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