Resumo:
Este artigo apresenta o conceito de
disfunção sexual, o qual é caracterizado por uma perturbação nos processos
vinculados ao ciclo de resposta sexual ou por dor associada com a relação
sexual, conforme descrito nos manuais DSM-IV-TR e CID-10. Trata das
classificações das disfunções sexuais masculinas e femininas. Apresenta os
critérios diagnósticos, destacando a importância da observação clínica
cuidadosa e considerando os fatores biopsicossocias envolvidos neste processo
Apresenta as diretrizes de tratamento para as disfunções sexuais, ressaltando a
relevância de equipe multidisciplinar e do suporte psicoeducacional na
intervenção de cada caso em particular. Embora os aspectos das disfunções
sexuais sejam conhecidos, os recursos disponíveis para os processos de
diagnóstico e tratamento podem ser ampliados através da contribuição de novas
pesquisas.
Palavras-chave:
Disfunção sexual. Critérios diagnósticos. Tratamento.
1. Conceito de disfunção sexual
O Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR (2002, p. 511) preconiza
que “uma disfunção sexual caracteriza-se por uma perturbação nos processos que
caracterizam o ciclo de resposta sexual ou por dor associada com a relação
sexual”.
Sendo assim, ao
se estudar as disfunções sexuais é fundamental conhecer os conceitos do ciclo
de resposta sexual humana, contribuições propostas pelos autores Masters &
Johnson em 1966, os quais apresentaram o modelo de ciclo de resposta sexual constituído por quatro fases, excitação, platô, orgasmo e resolução, comum aos gêneros masculino e feminino; Kaplan em 1979, a qual apresentou
o modelo linear de ciclo de resposta sexual constituído pelas fases de desejo,
excitação, orgasmo e resolução, destacando a importância do desejo como gatilho
para a deflagração do referido ciclo de resposta. (Cavalcanti & Cavalcanti,
2012, p. 73).
Dentre estas
contribuições, destaca-se a proposta de Basson (2001), o modelo circular de
ciclo de resposta sexual, no qual, para muitas mulheres seria necessária a
intimidade (e não o impulso biológico) para o desencadeamento da resposta
sexual, existindo assim, uma inter-relação entre desejo e excitação.
1.2
Classificação das disfunções sexuais
De acordo com
a 10ª revisão da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados à Saúde - CID-10 (2011, p. 347-349) as disfunções sexuais são assim
classificadas:
F52 Disfunção sexual não causada por transtorno
ou doença orgânica
F52.0 Ausência ou perda do desejo sexual
Frigidez
Transtorno
hipoativo de desejo sexual
F52.1 Aversão sexual e ausência de prazer
sexual
Anedonia
(sexual)
F52.2 Falha de resposta genital
Impotência
psicogênica
Transtorno
de:
Ereção no
homem
Excitação
sexual na mulher
F52.3 Disfunção orgásmica
Anorgasmia
psicogênica
Inibição do
orgasmo (na mulher e no homem)
F52.4 Ejaculação precoce
F52.5 Vaginismo não-orgânico
F52.6 Dispareunia não-orgânica
Dispareunia
psicogênica
F52.7 Apetite sexual excessivo
Ninfomania
Satiríase
F52.8 Outras disfunções sexuais não devidas a transtorno ou a doença orgânica
F52.9 Disfunção sexual não devida a transtorno ou doença orgânica, não
especificada.
De acordo com
o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais - DSM-IV-TR (2002, p.
514-538) as disfunções sexuais são classificadas em:
Transtorno do desejo sexual
302.71 Transtorno
do desejo sexual hipoativo
302.79 Transtorno
da aversão sexual
Transtorno da excitação sexual
302.72 Transtorno
da excitação sexual feminina
302.72 Transtorno
erétil masculino
Transtorno do orgasmo
302.73 Transtorno
do orgasmo feminino (anteriormente orgasmo feminino inibido)
302.74 Transtorno
do orgasmo masculino (anteriormente orgasmo masculino inibido)
302.75 Ejaculação
precoce
Transtornos sexuais dolorosos
302.76 Dispaurenia (não devida a
uma condição médica geral)
306.51 Vaginismo (não devido a
uma condição médica geral)
Disfunção sexual devido a uma condição médica geral
Disfunção sexual induzida por substância
306.70 Disfunção sexual sem
outra específicação
1.3
Prevalência
Cavalcanti
& Cavalcanti (2012, p. 211) ressaltam as seguintes estimativas de
prevalência das disfunções sexuais, conforme pesquisa representativa realizada
nos Estados Unidos (DSM-IV-TR, 2003) com pessoas entre 18 e 59 anos:
Desejo sexual
hipoativo feminino: 33%;
Problemas de
excitação feminina: 20%;
Problemas
femininos do orgasmo: 25%;
Dispaurenias
femininas: 15%;
Dificuldades
eréteis: 10%;
Ejaculação
precoce: 27%;
Problemas
masculinos do orgasmo: 10%;
Dispaurenias
masculinas 3%.
No Brasil, Abdo
(2004, p.119-148) apresenta no Estudo da Vida Sexual do Brasileiro (EVSB) a prevalência
estimada para as seguintes disfunções:
Inibição de desejo sexual em homens e mulheres,
por faixa etária:
5,8% para
mulheres e 2,4% para homens, entre 18 e 25 anos
5,8% para
mulheres e 1,5% para homens, entre 26 e 40 anos
8,6% para
mulheres e 1,8% para homens, entre 41 e 50 anos
15,2% para
mulheres e 2,2% para homens, entre 51 e 60 anos
19,9% para
mulheres e 4,8% para homens, acima dos 60 anos
Dispaurenia:
23,9% para
mulheres e 7,9% para homens, entre 18 e 25 anos
16,5% para
mulheres e 4,4% para homens, entre 26 e 40 anos
13,9% para
mulheres e 2,5% para homens, entre 41 e 50 anos
17,1% para
mulheres e 1,6% para homens, acima dos 60 anos
Dificuldade para sentir orgasmo:
26,2% das
mulheres e 4,9% dos homens.
Ejaculação precoce:
25,8% dos
homens pesquisados pelo EVSB
Disfunção erétil (DE), em homens de 18 anos em
diante:
34,4% de DE
mínima, 10,7% de DE moderada e 1,1% de DE completa, entre 18 e 25 anos
20,8% de DE
mínima, 35,4% de DE moderada e 10,4% de DE completa, acima de 70 anos.
1.4 Etiologia
Cavalcanti
& Cavalcanti (2012) afirmam que a classificação das causas das disfunções
sexuais, como orgânicas e psicológicas, deve ser entendida dentro de um
relativismo do seu justo valor. É necessário diagnosticar e tratar as causas
orgânicas se houver, pois podem influenciar negativamente a sexualidade, seja
devido aos desajustes físicos que podem até impedir as respostas sexuais, seja
devido aos bloqueios sexuais advindos de certas drogas utilizadas para
tratamento de enfermidades, ou por comprometimentos psicológicos.
Os autores
também afirmam que os aspectos psicossociais podem interferir negativamente no
desempenho sexual das pessoas, tais como: padrões de comportamento e/ou papéis
aprendidos no processo cultural, no âmbito familiar ou religioso, através de
sistemas de crenças e tabus; bem como, os aspectos comportamentais e
relacionais, tais como: vivências destrutivas causadas por violência sexual ou
psicológica; vivências desastrosas das primeiras relações; partos traumáticos e
circunstâncias de inibição, tais como problemas econômicos, choques familiares
e emocionais; dinâmica de relações diádicas inadequadas, tais como a falta de
comunicação entre os parceiros, a falta de privacidade, entre outros aspectos.
2 Abordagem clínica
2.1 Diagnóstico
No processo de diagnóstico das
disfunções sexuais devem ser considerados os seguintes aspectos descritos no
DSM-IV-TR (2002, p.512-514): a idade, a experiência do individuo; a frequência
e a cronicidade do sintoma, o sofrimento subjetivo e o efeito em outras áreas
de funcionamento. Destacam-se também, os seguintes subtipos para indicar o
início, o contexto e os fatores etiológicos associados com as disfunções
sexuais:
Subtipos para indicar a natureza do
inicio da disfunção sexual:
Tipo
ao longo da vida: se esta presente desde o início
da vida sexual;
Tipo
adquiridos: desenvolvida após período de
funcionamento normal;
Subtipos para indicar o contexto na
qual a disfunção sexual ocorre:
Tipo
generalizado: se não esta limitada a certos
tipos de estimulação, contextos ou parcerias;
Tipo
situacional: se está limitada a determinados
tipos de estimulação, situações ou parcerias, podendo estes padrões auxiliar no
diagnóstico diferencial;
Subtipos para indicar os fatores
etiológicos associados com disfunção sexual:
Devido
a fatores psicológicos: quando desempenham um papel
importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da disfunção, sem a
participação de condições médicas ou uso de substâncias;
Devido
a fatores combinados: fatores psicológicos desempenham
um papel importante no início, gravidade, exacerbação ou manutenção da
disfunção, simultaneamente com uma condição médica geral ou o uso de
substancias.
A partir da queixa inicial do
paciente, presumido o acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal, os
procedimentos citados a seguir podem ser utilizados em situação de diagnóstico
clínico: realização de anamnese sexual para completo entendimento do quadro
clínico; investigação de fatores psicossociais e orgânicos subjacentes e da
presença de dificuldades que possam interferir no êxito do tratamento; avaliação
da percepção do paciente sobre sua situação clínica; história clinica e exame
físico do paciente. (Abdo, 2010).
Kandeel et al (2001) também concordam com a importância de se realizar a
investigação da história psicológica e sexual do paciente, bem como, uma
investigação seletiva da disfunção sexual masculina, que em alguns casos,
requer a investigação das anormalidades estruturais do pênis, através de
distintos procedimentos clínicos.
Exames laboratoriais tais como
hemograma e dosagem de hormônios (testosterona e livre, T3, T4livre, TSH,
prolactina, FSH e LH) também se justificam em casos não relacionados com uso de
medicamentos ou fatores psíquicos. (Lara et
al, 2008)
Abdo & Fleury (2006), ressaltam
que é critério indispensável para caracterização da disfunção, um mínimo
de seis meses de sintomas. As autoras também salientam que no processo de
diagnóstico deve-se realizar a avaliação psicossocial por uma equipe
multidisciplinar, principalmente nos casos clínicos com ocorrência deste o
início da vida sexual ou sob a influência de condições psicológicas e
relacionais, tais como vida estressante, conflitos conjugais ou a disfunção
sexual do parceiro, a qual é fundamental investigar
para se evitar possíveis erros de interpretação do quadro.
Além dos aspectos já referidos, Abdo (2010)
apresenta os procedimentos para os seguintes quadros:
No quadro de ejaculação precoce
recomenda-se a obter a anamnese sexual, na busca de compreensão completa do
quadro, utilizando-se de um interrogatório abrangente. Devem-se avaliar as
diferentes experiências sexuais com diferentes parceiras (os) e as formas de
estimulação, bem como qual a percepção do paciente sobre sua disfunção e quais
tratamentos este já se submeteu, bem como seus resultados;
No quadro de disfunção erétil,
recomenda-se no exame físico observar a pressão arterial, a pesquisa de edema
de membros inferiores; a distribuição de pelos; o exame do pênis para identificar placas de fibrose da túnica
albugínea, processos inflamatórios e fimose; a realização de exames
complementares tais como teste de ereção fármaco-induzida; tumescência peniana
noturna, ultrassonografia duplex/doppler das artérias penianas, cavernosometria
e cavernosografia e a avaliação neurofisiológica.
No quadro de distúrbio sexual
hipoativo masculino recomenda-se exame físico e urológico e dosagens hormonais
e caso estejam adequados, não havendo histórico de uso de drogas ou
medicamentos que possam interferir na libido, deve-se encaminhar o paciente
para avaliação psicológica/psiquiátrica para investigação dos fatores
psicogênicos.
No quadro de distúrbio sexual
hipoativo feminino recomenda-se a avaliação em conjunto dos parceiros e depois,
individualmente, para obtenção da descrição das dificuldades sexuais atuais, o
contexto sexual, a condição do relacionamento, a atividade profissional, os
aspectos culturais. Além disso, recomenda-se o exame físico.para mulheres com
sintomas não sexuais, e o exame ginecológico, nos casos de histórico de traumas
pélvicos ou doenças que afetem a saúde genital.
2.2 Tratamento
Para
o desejo sexual hipoativo, recomenda-se informar a paciente sobre diferenças de
gênero, sobre a resposta sexual masculina e feminina; orientar homem e mulher
separadamente; ressaltar a importância do diálogo para sensibilizar o parceiro
para carícias rotineiras e jogos sexuais; realçar a importância de atentar para
os pontos positivos do parceiro, como desenvolver a assertividade, ressaltar a
importância do ajuste do casal para o equilíbrio familiar. estimular o uso de
fantasias sexuais em casos de rotina relacional; encaminhar para a psicoterapia
ou terapia de casal os casais com relação conflituosa e/ou agressiva.
Para
a anorgasmia primária recomenda-se a automanipulação
associada à fantasia sexual, contração rítmica da musculatura pélvica e
perivaginal, e a manipulação pelo parceiro.
Para
o vaginismo recomenda-se concentrar em relaxamento da musculatura perivaginal e
técnicas de penetração, isto, quando o objetivo da paciente vagínica for o de
concretizar o ato sexual, fazer a dessensibilização lenta e progressiva,
tocando a musculatura perineal e, com ordem verbal, orientar o relaxamento dos
músculos que vão sendo palpados de forma gradativa. Contudo, se estes recursos
falharem, recomenda-se o uso de toxina botulínica para os casos com evolução
desfavorável. E não sendo suficientes estes procedimentos, encaminhar para a
terapia sexual e psicoterapia conjunta.
Yongseok
et al (2013) demostraram que o uso de
toxina botulínica, gabapentina e ácido gama-aminobutirico tem apresentado
eficácia no tratamento de sintomas da vulvodínia.
Abdo
(2010) apresenta os procedimentos para tratamento das seguintes disfunções:
No
quadro de ejaculação precoce, medicamentos tais como paroxetina, fluoxetina e
sertralina vem sendo usados para o tratamento. A intervenção psicoeducativa ou
a intervenção psicoterápica tem sido utilizadas para melhorar a comunicação e
transformar conflitos em intimidade e estímulo entre o casal, e técnicas como Stop-start e Squeze para controle da ejaculação.
No
quadro de disfunção erétil, o tratamento varia desde psicoterapia à cirurgia,
podendo ser associados dois ou mais procedimentos e/ou equipes
multidisciplinares. Os tratamentos de primeira linha, que consistem na
orientação do paciente, na modificação de hábitos prejudiciais, a indicação
inicial de psicoterapia se houver a presença de componente psíquico associado e
o incentivo de estilo de vida saudável. Os tratamentos de segunda linha que
consistem na ereção por fármaco-indução, terapia intrauretral e dispositivos à
vácuo. Os tratamentos de terceira linha que consistem na indicação do implante
de prótese peniana. Além disso recomenda-se a terapia hormonal para reverter os
efeitos do hipogonadismo.
No
quadro de distúrbio sexual hipoativo masculino recomenda-se a terapia de
reposição androgênica, a prescrição de antidepressivos, a psicoterapia ou a
combinação desta com abordagens medicamentosas.
No
quadro de distúrbio sexual hipoativo feminino a abordagem é multimodal, com a
indicação de terapia psicossexual para reestruturação cognitiva de distorções e
mitos sexuais da paciente. A terapia medicamentosa é indicada, tais como o uso
de bupropiona, no caso de quadro depressivo; e o uso de andrógenos nos casos de
insuficiência androgênica, ambos devem ser administrados cuidadosamente e
esclarecidos à paciente.
Abdo
& Fleury (2006), ressaltam a importância do acolhimento e a continência grupal nos casos de
psicoterapia de grupo, pois favorecem o desenvolvimento da capacidade de
interagir com os parceiros. Recomendam a psicoterapia para mulheres com
histórico de abuso e violência sexual, com comprometimento da autoimagem e do
vínculo conjugal, Também ressaltam a importância da orientação médica para dirimir mitos e tabus, e
legitimar o prazer sexual, a qual pode resolver uma parcela das dificuldades
sexuais.
Basson
(2008), descreve o futuro das pesquisas para o tratamento das disfunções
sexuais, as quais englobam a investigação de drogas tais como antidepressivos, inibidores
de fosfodiesterase e modulador seletivo de receptor de estrogênio, bem como, a
terapia holística, que inclui a terapia psicológica, a terapia sexual, a psicoeducação,
entre outros procedimentos. A autora também cita a hipnose associada com a
remissão da inflamação neurológica da síndrome de vestibulite vulvar.
3 Conclusões
Embora as
disfunções sexuais sejam conhecidas, são subdiagnosticadas ou deixam de ser,
devido a inibição do paciente no relato de sua queixa ou devido o constrangimento
médico para investigação ou seu desconhecimento do ciclo de resposta sexual. O
adequado diagnóstico dos quadros de disfunções sexuais é extremamente
importante, pois estabelece um foco para o tratamento. e interfere na qualidade
de vida dos pacientes. A cuidadosa observação e avaliação do paciente e a
disponibilidade de equipe multidisciplinar no podem auxiliar na identificação
da causa de muitos conflitos psíquicos e relacionais
O
tratamento das disfunções sexuais deve ser baseado na perspectiva do paciente
de acordo com suas necessidades e possibilidades. O profissional de saúde deve
acolher o paciente estabelecendo o vínculo e a partir de uma abordagem
holística estar atento para a intervenção psicoeducativa, indicações
psicoterapêuticas ou outros procedimentos adequados nos fatores de risco, para o
estabelecimento de um tratamento eficaz das disfunções sexuais.
4
Referências
1.
Abdo CHN. Sexualidade humana e seus
transtornos. São Paulo: Casa Leitura Médica, 2010.
2.
Abdo CHN. Estudo da vida sexual do
brasileiro (EVSB). São Paulo: Ninho Moraes, 2004.
4.
Associação Psiquiatrica Americana (APA).
Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. Texto revisado
(DSM-IV-TR). Tradução Cláudia Dornelles 4ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.
8.
Cavalcanti R, Cavalcanti M. Tratamento clínico
das inadequações sexuais. São Paulo: Roca,
2012.
10.
Lara LAS, Silva ACJSR, Romão APMS, Junqueira FRR. Abordagem das
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Bras Ginecol Obstet. 2008; 30(6):312-21. Disponível em: < www.scielo.br/pdf/rbgo/v30n6/08.pdf>. Acesso em: 27
Abr. 2013.
11. Organização
Mundial da Saúde (OMS). Classificação estatística internacional de doenças e
problemas relacionados à saúde. Texto revisado (CID-10). Tradução Centro
colaborador da OMS para a família classificações internacionais em português.
10ªed. São Paulo: Edusp, 2011.
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